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Por: ESMERALDA ALONSO
MARTA ALBERT
COVADONGA DEL POZO
CARLOS ÁLVAREZ
vidadigna@profesionalesetica.org
Médicos y juristas que, como expertos, forman parte del grupo interdisciplinar VidaDigna impulsado por Profesionales por la Ética.


EUTANASIA Y MUERTE DIGNA

Sobre el panorama de la actualidad nacional se encuentra el debate de la “Proposición de Ley de Derechos y Garantías de la dignidad de la persona ante el proceso final de su vida” de 16 de diciembre de 2016, presentada por el Grupo Parlamentario Ciudadanos, cuya honda lectura puede sacar a la luz aspectos decisivos.

Haciendo un símil, en un entramado mecánico cobran extrema importancia los “resortes”, piezas que confieren fuerza y consistencia, apenas perceptibles, pero su relevancia es tal que, si éstos saltan, el mecanismo falla y, con ello, todo el sistema que se pretende sustentar se viene abajo. La Proposición de Ley a la que nos referimos toca los resortes más importantes que afectan a la actividad médica, al derecho y a las personas más vulnerables. En efecto, cuestiones como la lex artis y la posibilidad de un diálogo con el paciente, aparecen retocadas. Este artículo pretende explicar cómo.

La lex artis “bidireccional” médico-paciente, una garantía no garantizada
Se menciona expresamente, en una disposición final de la Proposición de Ley, que se pretende modificar el artículo 11.3 de la Ley 41/2002 básica reguladora de la autonomía del paciente, un artículo clave que marca los límites que tienen las peticiones de las instrucciones previas y que dice así: “No serán aplicadas instrucciones previas contrarias al ordenamiento jurídico, a la lex artis, ni las que no se correspondan con el supuesto de hecho que el interesado haya previsto en el momento de manifestarlas”. En efecto, el texto que analizamos omite parte de ese artículo al suprimir la mención a la lex artis y a “las situaciones que no se correspondan”, antes descrito. El texto vigente en la actualidad, en cambio, condiciona el cumplimiento de las voluntades previas del paciente a la lex artis. Pensemos, por tanto, qué interés puede tener suprimir la lex artis en la atención sanitaria al final de la vida.

"El nuevo texto legal proporciona una licencia a aquellos profesionales que actuaran abandonando la lex artis, pues se encontrarían amparados por la “seguridad jurídica” del propio procedimiento legal, poniendo así, en situación de riesgo, a todos los pacientes. Por eso se hace necesario garantizar que ningún profesional pueda abandonar la lex artis al final de la vida"

El texto analizado solo considera el ordenamiento jurídico como límite a la aplicación de las instrucciones previas, dejando un vacío de situaciones que no están cubiertas por el ordenamiento jurídico (pues la norma es, por definición, algo general y abstracto, no casuístico) y sí por la Deontología médica, fuente auxiliar del Derecho, que vela por la lex artis profesional, imponiendo al médico deberes aún más exigentes que los legales (y que es, además, una regulación ad hoc, es decir, para el caso concreto). Si la propuesta entrara en vigor el profesional sanitario tendría que aplicar las instrucciones previas que fueran conformes a la ley, pero contrarias a la Deontología médica.
Este punto es de gran relevancia y, de no ser aceptada su modificación, cuenta con el rechazo de la máxima representación de la profesión médica en España, la OMC y la SECPAL, que han notificado -en el primer punto de una Declaración conjunta, precisamente, por algo será- que “no debe modificarse el artículo 11 de la Ley 41/2002”1 2 .
En definitiva, la Propuesta de Ley sí exige cumplimiento de lex artis (buen hacer profesional) en las intervenciones que propongan los profesionales a los pacientes, pero, en la dirección contraria, no exige lex artis en las actuaciones médicas solicitadas por el paciente a través de las Instrucciones Previas (incluso veremos que “exime de responsabilidad”, aunque no se cumpla lex artis, “si era la voluntad del paciente”, lo que representa una grave excepción al régimen general de la responsabilidad profesional, siempre definida en torno a parámetros de “buen hacer profesional”, y no de mero respeto a las normas jurídicas).
Esto sustituiría el modelo de calidad asistencial actual, supondría una puerta de entrada a solicitudes clínicamente contraindicadas de pacientes o familiares, convertiría lo legal en “lo correcto” y encubriría actuaciones no adecuadas.
Asimismo, dado que es posible en la etapa final de la vida que los médicos puedan incapacitar de hecho a la población más vulnerable, el nuevo texto legal proporciona una licencia a aquellos profesionales que actuaran abandonando la lex artis, pues se encontrarían amparados por la “seguridad jurídica” del propio procedimiento legal, poniendo así, en situación de riesgo, a todos los pacientes. Por eso se hace necesario garantizar que ningún profesional pueda abandonar la lex artis al final de la vida.
Es necesario velar por la garantía de lex artis en cualquier actuación médica, tanto en las propuestas por el médico como en las solicitadas por el paciente o representante (lo que pretende excluir esta Ley). Obviar la lex artis, que es la auténtica garantía de buena práctica médica -en cualquiera de las dos direcciones-, supondría modificar sus fundamentos, basados en el conocimiento científico, las bases éticas y las normas legales.

El conflicto de la exigencia de retirada de la hidratación adecuada, proporcionada y bien tolerada
Hay otras cuestiones graves que precisan modificación. Por ejemplo, la cuestión de la alimentación e hidratación ha suscitado en varias ocasiones alarma social en los medios (casos publicados de retiradas de hidratación/alimentación amparados en leyes de “muerte digna” de Andalucía y Galicia). Sería, por ello, un asunto clave que debería ser resuelto en la Ley nacional.

"Se amenaza a los profesionales, bajo sanción, por infracción 'muy grave' sencillamente por 'obstaculizar' los deseos del paciente o familiar. Pero, si el simple obstáculo a la toma de decisiones es objeto de sanción, cabe preguntarse ¿dialogar es un obstáculo?"

El texto no aclara si la hidratación y nutrición son cuidados básicos o son un soporte vital que pueda estar sujeto al “derecho” de retirada a petición de pacientes o familiares. Tal como está redactado supone, por defecto, un soporte vital (art. 8) y ésto -la ausencia de una simple mención aclaratoria en las definiciones- hace posible que pueda exigirse su interrupción, aunque sea adecuada, causando la muerte. Además, no se consideran los criterios éticos y clínicos que se siguen en la práctica habitual, tales como proporcionalidad, no maleficencia y beneficencia en la toma de decisiones relativas a la alimentación. Por ello, la falta de una mención aclaratoria sobre la alimentación en el texto y la ausencia de estos criterios comportan el riesgo de retirada de una alimentación correcta y bien tolerada por la persona. Esto conlleva el peligro de abusos y la puerta de entrada a la eutanasia, amparados en un supuesto derecho a la toma de decisiones.
En la práctica clínica hay situaciones difíciles, pero no irreversibles, en las que la hidratación/nutrición constituye un cuidado más y exigir su retirada sería un acto contrario a la buena práctica clínica. Debe prevalecer la buena práctica clínica, pues una cosa es permitir la muerte y otra muy distinta es causar la muerte por omisión de cuidados.

Infracciones y sanciones dañan el diálogo médico-paciente y provocan la inhibición del profesional
Hay que destacar también que en este texto legal el “obstáculo o impedimento a los ciudadanos del disfrute de cualquiera de los derechos” (art. 27) supone una infracción muy grave.
Con ello, se amenaza a los profesionales, bajo sanción, por infracción “muy grave” sencillamente por “obstaculizar” los deseos del paciente o familiar. Pero, si el simple obstáculo a la toma de decisiones es objeto de sanción, cabe preguntarse ¿dialogar es un obstáculo?
Porque la propia ética de los profesionales conlleva, en la práctica clínica habitual, hacer posible el diálogo para persuadir al paciente, especialmente si se trata de situaciones que pueden resolverse. El médico debe seguir teniendo apoyo legal para dialogar, para persuadir al paciente, sin que ello se considere un obstáculo a la autonomía.
Una Ley centrada en satisfacer el deseo del paciente puede conllevar a que el profesional se inhiba o le abandone ante su decisión, sea cual sea. Esto puede darse por miedo a que se le apliquen las sanciones por “obstáculo o impedimento” a la decisión del paciente.
La sanción ejerce en este caso una presión desproporcionada sobre el médico, pues amenaza incluso con el cese del contrato laboral, además de con la sanción económica correspondiente, lo que favorecerá el abandono del paciente y de la lex artis al final de la vida. Es normal querer evitar problemas legales.

Los hospitales, obligados a acatar la voluntad del paciente
Por otra parte, las instituciones sanitarias públicas y privadas estarán obligadas a acatar la voluntad del paciente al final de la vida de manera absoluta (art. 18.2) y actuarán ante cualquier eventualidad “incluida la negativa del profesional”.

"Sería una oportunidad orientar la Ley hacia la “planificación anticipada de la atención sanitaria”, un reciente concepto más acorde con las necesidades actuales y respetuoso con las preferencias del paciente, que debería ser el fruto de un proceso de planificación madurado en el tiempo a través del diálogo paciente + familia + profesionales"

Oportunidades no aprovechadas
Finalmente hay que señalar que, en el nuevo texto, la referencia a los Cuidados Paliativos es tangencial y no es objeto de la Ley, cuando constituye una oportunidad muy valiosa y necesaria para establecer los pilares estratégicos de la organización sanitaria al final de la vida, que permitan garantizar, por un lado, la instauración de indicadores de alta calidad asistencial y, por otro, la satisfacción de pacientes y familiares en estos momentos tan cruciales.
También sería una oportunidad orientar la Ley hacia la “planificación anticipada de la atención sanitaria”, un reciente concepto más acorde con las necesidades actuales y respetuoso con las preferencias del paciente, que debería ser el fruto de un proceso de planificación madurado en el tiempo a través del diálogo paciente + familia + profesionales. Esto va mucho más allá de un papel (instrucciones previas) que se deja en un registro, con poca información y sin hacerse cargo de los amplios contextos en los que puede aplicarse. Esta “planificación anticipada de la atención sanitaria” supone un mayor respeto para la autonomía del paciente.
Volviendo a los “resortes” del principio, cuando esas delicadas piezas, que sustentan la base de la medicina, del derecho y de la humanización en la atención a los pacientes más vulnerables, fallan o saltan por los aires, es difícil que después pueda recomponerse la maquinaria. Todavía estamos a tiempo de que ninguno de los “puntos-clave” descritos se manifieste.

1 Consideraciones OMC-SECPAL ante la ley reguladora de los derechos de la persona en el proceso final de la vida (28/2/2017) http://www.cgcom.es/sites/default/files/u183/np_consideraciones_omc_secpal_28_02_17.pdf?platform=hootsuite
2 Javier ROCAFORT, Coordinador científico en la Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud, ha manifestado que “una ley no podría salir con la modificación propuesta (de suprimir la lex artis de las Instrucciones Previas)” (Diario Médico, 20 de mayo de 2017).
3 From Latin, literally meaning Law of the Skill, which concerns case law in both civil and administrative courts of the duties of health professionals, i.e. their skill.

Palabras clave: Eutanasia, Muerte digna, Lex artis.
Keywords: Euthanasia, Dignified death, Lex artis.

Resumen

La luz verde del Congreso para la tramitación de la Proposición de Ley de “muerte digna” propuesta por Ciudadanos, va a poner de manifiesto cuestiones muy significativas. El texto modifica un artículo crucial de la Ley 41/2002 de Autonomía del paciente, que supone suprimir la lex artis de las instrucciones previas. Sí se exige la lex artis en las intervenciones que propongan los profesionales a los pacientes pero, en dirección contraria, no exige lex artis en las actuaciones médicas solicitadas por el paciente, lo que representa una grave excepción al régimen general de la responsabilidad profesional. Otras cuestiones, como no dar respuesta al conflicto que se plantea ante la exigencia de retirada de una alimentación adecuada, proporcionada y bien tolerada y la consideración de infracción profesional “muy grave” por “obstaculizar” los deseos del paciente o familiar dañan el diálogo médico-paciente, provocan la inhibición del profesional y encubren actuaciones no adecuadas.
La Proposición de Ley, por tanto, toca los resortes más importantes que afectan a la actividad médica, al derecho y a las personas más vulnerables. Es por ello que consideramos de máximo interés la serena reflexión y el análisis de la misma.

Abstract

The Spanish Congress has given the green light to admit the “dignified death” bill proposed by the Spanish political party Ciudadanos. This brings up some big questions as the submitted bill changes a core Article of the Spanish Law 41/2002 concerning patient autonomy (Ley 41/2002 de Autonomía del paciente, in Spanish). The bill demands lex artis3  be eliminated when patients give their wishes if they should fall under any of the conditions outlined in Spanish Law 3/2005 of May 23rd 2005 (Ley 3/2005, de 23 de mayo, in Spanish). Lex artis is required by law in instances where health professionals recommend certain medical procedures to patients. However, lex artis is not required by law when medical interventions requested the patient. This raises significant questions concerning professional responsibility. Other questions, such as healthcare professionals not responding to problems that may arise when a patient requests a nutritious and well-balanced diet be withdrawn and considering a healthcare professional to have “severely” breached their responsibility when objections are raised to the wishes requested by the patient or the patient’s family members, damaging doctor-patient communication, hindering professional input and covering up inadequate actions. Thus, this bill touches on the core aspects that affect the medical profession, the law and the most vulnerable persons. Therefore, a lot of attention and deep reflection should go into analyzing it.