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Revista91-92

ENSXXI Nº 91-92
MAYO - AGOSTO 2020

Por: JUAN OLIVA MORENO
Departamento de Análisis Económico y Finanzas
Universidad de Castilla-La Mancha


CONGRESO NOTARIAL 2020

Mientras escribo estas líneas, España está viviendo una transición silenciosa que derivará en un cambio social profundo y que requerirá de afrontar importantes retos. Algunos, ya previstos hace tiempo. Otros, surgirán por el camino.

Dicha transición, demográfica, calificada como envejecimiento poblacional, no es sino la consecuencia de la continua mejora en la esperanza de vida (35 años al inicio del siglo XX; 83,5 años en 2018; 80,5 en varones y 85,9 en mujeres) unida a la reducción en la tasa de fertilidad experimentada en España desde los años 70 del pasado siglo, sin que los flujos migratorios hayan sido suficientes para compensar el fenómeno. Por tanto, partamos de la toma de conciencia de que nuestro relato es de éxito. En apenas un siglo, hemos más que duplicado nuestra esperanza de vida, lo cual es un hito como especie. Y, si bien es cierto que buena parte del incremento en la esperanza de vida se debe a la reducción de la mortalidad infantil, también es verdad que la esperanza de vida a los 65 años no ha dejado de crecer en las últimas décadas.
Partiendo, por tanto, de este éxito, debemos señalar que, actualmente, cerca del 20% de la población residente en España tiene una edad igual o superior a 65 años. De ellos, algo más del 30% tiene 80 o más años. Las proyecciones del Instituto Nacional de Estadística estiman que, en 30 años, el porcentaje de población de 65 o más años superará el 30% y, de éstos, los de 80 y más años se acercarán al 40%.
En este contexto surgen dudas sobre si nuestro Estado del Bienestar será sostenible y ciertos servicios públicos que ahora consideramos básicos podrán seguir siendo prestados en las mismas, o mejoradas, condiciones de universalidad, calidad y equidad en el acceso. Uno de los más relevantes son los servicios sanitarios.

Gasto sanitario y edad: una clara asociación
Tradicionalmente se ha considerado que el envejecimiento de la población puede derivar en una creciente demanda de servicios sanitarios, lo cual amenazaría la sostenibilidad de los sistemas sanitarios públicos o generaría una gran dualidad, en caso de que predominara el aseguramiento de carácter privado. Una observación rápida a los datos existentes para nuestro país, nos señala que, en efecto, hay una asociación clara entre el gasto sanitario y la edad. Los análisis del Grupo de trabajo de análisis de gasto sanitario (1), realizados en el año 2005, nos indicaban que el gasto medio per cápita de las personas de 65 a 74 años más que duplica el gasto medio de la población. En el caso de las personas de 75 y más años casi se triplicaba. Por partidas de gasto, la farmacia y las hospitalizaciones eran el tipo de gasto donde las diferencias aparecían más marcadas. Un trabajo más reciente (2), con datos de Cataluña, nos confirma que el tramo de edad con mayor gasto sanitario medio por persona se da en la franja de 80 a 84 años de edad (2.723 € en mujeres y 3.388 € en varones), seguidos de los tramos de edad de 85 a 89 años, 70 a 79 años y 65 a 69 años. Los grupos etarios de menor gasto fueron las mujeres de 15 a19 años (376 €) y los varones de 20-24 años (331 €).

“El envejecimiento de la población presionará al alza, con más o menos intensidad, el gasto sanitario dependiendo de la calidad de vida y el estado funcional de la población mayor”

Vistos los anteriores datos, llama la atención que el Aging Report (3), publicado por la Comisión Europea, donde se realizan las proyecciones de gasto público (sanitario y en otros ámbitos) de los países miembros para las próximas décadas, otorgue un papel menor al elemento demográfico. Según dicho Informe, en el caso concreto de España, el gasto sanitario público “solo” debería pasar del 5,9% del PIB en el año 2016 al 6,5% en el año 2070 por causa del efecto demográfico. ¿Cómo es posible? Tratemos de explicarlo.

Gasto sanitario y edad: una cortina de humo
Como acabamos de señalar, pese a la innegable asociación existente entre el gasto sanitario y la edad, los informes emitidos por los expertos de la Comisión Europea no nos trasladan a un escenario catastrofista. ¿Por qué? ¿Acaso hay otras variables que son causa del gasto sanitario y están enmascaradas por la edad? El marco conceptual que nos ayudará a responder a estas cuestiones lo podemos encontrar resumido en la figura que ilustra este artículo. En la misma encontramos tres tipos de determinantes individuales: factores que reflejan la predisposición de las personas hacia el uso de recursos sanitarios; factores capacitantes, que nos remiten a los recursos disponibles para satisfacer una necesidad sanitaria; y factores de necesidad, que constituyen el motivo por el que las personas, debido a los factores anteriores, solicitamos atención sanitaria. Por ejemplo, los efectos de la crisis económica, traducidos en pérdidas de empleo y precarización del mercado laboral, supusieron en España una caída de las rentas familiares y una mayor incertidumbre hacia el futuro, lo cual ha derivado en un empeoramiento de la salud mental de la población. Aún es pronto para saber si dichos efectos serán transitorios y la recuperación económica los habrá neutralizado, o bien si parte de ellos serán permanentes (4). Otro ejemplo, esta vez en sentido contrario: una mejora de la educación en salud en la educación primaria y secundaria puede hacer que las personas en edad adulta sean más conscientes de la importancia de sus comportamientos cotidianos sobre su salud en el largo plazo.
Cabe destacar que, dentro de este marco, la edad se considera un factor predisponente, pero no de necesidad, sugiriendo así que el efecto sobre el gasto sanitario de una mayor longevidad o de un mayor número de sujetos en edades más avanzadas depende, en último término, de la relación con los factores de necesidad subyacentes.

“La evolución del gasto sanitario no dependerá tanto del envejecimiento poblacional sino de cómo éste se produzca y cómo interactúen el resto de factores de predisposición, capacitantes y de necesidad y de cómo ello se traduzca en decisiones individuales y colectivas”

Los trabajos empíricos desarrollados en las dos últimas décadas, empleando bases de datos longitudinales y modelos econométricos avanzados, primero identificaron que la edad de calendario era una pista falsa para explicar el gasto sanitario. Es decir, la edad es poco explicativa para predecir el gasto sanitario futuro de las personas. La cercanía de la muerte era una variable mucho más relevante. Expresado en otros términos, una persona de 55 años y 12 meses de esperanza de vida tendrá un gasto sanitario similar a la de una 20 años mayor con el mismo tiempo esperado de supervivencia. Partiendo de esta idea, trabajos posteriores, incluyendo españoles (5), han enriquecido los análisis previos considerando que además del tiempo de supervivencia otras variables como el estado de salud, el tiempo desde el diagnóstico de algunas condiciones crónicas, y, ahora sí, deterioros relacionados con la edad (deterioro cognitivo, delirium, caídas y problemas de movilidad…) explican más adecuadamente los incrementos en el gasto sanitario, reduciendo o haciendo desaparecer el efecto explicativo de la edad per se.
La conclusión de estos trabajos es que el envejecimiento de la población presionará al alza, con más o menos intensidad, el gasto sanitario dependiendo de la calidad de vida y el estado funcional de la población mayor. Por tanto, la evolución del gasto sanitario no dependerá tanto del envejecimiento poblacional sino de cómo éste se produzca (¿las cohortes de 40 y 50 años actuales, dentro de dos y tres décadas estarán más sanas que las actuales de 70 y 80 años?) y cómo interactúen el resto de factores de predisposición, capacitantes y de necesidad y de cómo ello se traduzca en decisiones individuales y colectivas.

Gasto sanitario. Factores de crecimiento
Más allá de la demografía, existen otros elementos que hemos de considerar en nuestros análisis sobre la evolución futura esperable del gasto sanitario. Algunos son poco controlables por los gobiernos y las políticas públicas, al menos en el corto plazo, como son las fuertes variaciones en la salud de los individuos derivadas de factores biológicos, culturales y sociales, las expectativas crecientes sobre los servicios sanitarios o el precio de las nuevas tecnologías sanitarias. Otras, en cambio, sí son más abordables a través de los cambios regulatorios y las políticas adecuadas como la dotación de incentivos apropiados a los proveedores de servicios, políticas de competencia en el sector sanitario, planificación de estructuras organizativas y de gestión, mecanismos normativos y de coordinación adecuados entre niveles asistenciales sanitarios y entre sistemas (sanitarios y cuidados de larga duración), generación y difusión de información sobre efectividad y costes y precios de las nuevas tecnologías sanitarias.

“Los escenarios de proyección de mayor crecimiento del gasto sanitario futuro son aquellos que apuntan a factores no demográficos como las innovaciones sanitarias”

No habrá escapado al lector el que los precios de las tecnologías sanitarias, entendidas en sentido amplio, es decir, desde medicamentos, dispositivos médicos, técnicas diagnósticas, innovación en procesos, etc., se encuentra tanto en la parte de factores controlables como no controlables. Ello es así porque, evidentemente, los decisores públicos tienen un alto poder de negociación en materia del ritmo de adopción de innovaciones sanitarias y del precio a pagar a los proveedores. Pero, por otra parte, estos mismos decisores tienen el deber de introducir en sus sistemas y poner a disposición de los ciudadanos mejoras terapéuticas con esperables efectos positivos sobre la salud, lo cual también confiere a las empresas que comercializan esas tecnologías poder de negociación, potenciado por el poder de monopolio que le concede el derecho de patente de las mismas. Así las cosas, se estima que el cambio tecnológico ha tenido mucho mayor peso en las últimas décadas sobre el crecimiento del gasto sanitario que el envejecimiento demográfico o cualquier otro factor impulsor (6). De cara al futuro, y en un marco de desarrollo sostenido, incluso, en la actualidad, de exuberancia innovadora en ciertas áreas terapéuticas como la oncológica, parece que la llegada de innovaciones terapéuticas y su precio seguirán siendo el factor impulsor de mayor nivel para el gasto sanitario.

Reflexiones finales
Las claves de la sostenibilidad y la solvencia del Sistema nacional de Salud en España dependen de claves externas e internas al mismo. Entre las externas, cabe citar el desarrollo de un modelo económico sostenible para el país y el de un sistema fiscal que recaude los recursos necesarios para el mantenimiento de los servicios públicos básicos. Entre los internos, el sistema sanitario debe acometer reformas que apunten a la reducción del despilfarro (infrautilización, sobreutilización, prevención de efectos adversos), a avanzar en fórmulas que condicionen financiación y utilización con la obtención de resultados en salud (financiación selectiva de las prestaciones médicas, medicamentos y las tecnologías, rediseño de los copagos, integración de presupuestos huyendo de compartimentos entre niveles asistenciales…), a avanzar en la coordinación entre niveles y sistemas (atención primaria y especializada; sistemas sanitario y de promoción de la autonomía personal y atención a la dependencia; salud en todas las políticas) y en la búsqueda del buen gobierno de la sanidad, buscando para ello la participación y el compromiso de los principales actores del sistema (7).

“Debemos planificar con más antelación y abordar hoy inversiones para que las generaciones de “baby boomers” y posteriores lleguen a la senectud en el mejor estado de salud posible”

Volviendo a una de nuestras primeras reseñas, el Aging Report, los escenarios de proyección de mayor crecimiento del gasto sanitario futuro son aquellos que apuntan a factores no demográficos como las innovaciones sanitarias. Ello no significa que debamos ignorar la relevancia de la demografía. De hecho, entre los distintos escenarios proyectados, hay diferencias relevantes en el marco demográfico en función de cuánto se incremente la esperanza de vida de la población en las próximas décadas y cómo sea la calidad de la misma en las personas de mayor edad. Antes bien, implica que debemos planificar con más antelación y abordar hoy inversiones para que las generaciones de “baby boomers” y posteriores lleguen a la senectud en el mejor estado de salud posible. Algo que, a día de hoy, no está asegurado, y que podría ser una de las claves de bóveda no solo para la sostenibilidad del sistema sanitario sino para la de otros servicios públicos básicos, factor cohesionador de nuestra sociedad y elemento fundamental en nuestro bienestar futuro.

Figura. Marco conceptual de los gastos individuales sanitarios. Nota: ABVD: Actividades Básicas de la Vida Diaria; AIVD: Actividades Instrumentales de la Vida Diaria.
Fuente: adaptado de de Meijer et al. (2013) y Oliva, Peña y Rodríguez (2020) (8)

ILUSTRACION JUAN OLIVA 

(1) INTERVENCIÓN GENERAL DE LA ADMINISTRACIÓN DEL ESTADO (IGAE). 2005.
Informe del Grupo de Trabajo de Análisis del Gasto Sanitario Público.
(2) Vela, E.; Clèries, M.; Vella, V.A.; Adroher, C.; García-Altés, A. (2019). Análisis poblacional del gasto en servicios sanitarios en Cataluña (España): ¿qué y quién consume más recursos? Gaceta Sanitaria; 33 (2): 24-31.
(3) European Commission. Directorate-General for Economic and Financial Affairs. The 2018 Ageing Report Economic and Budgetary Projections for the EU Member States (2016-2070).
(4) Oliva Moreno J, González López-Varcárcel B, Barber Pérez P, Peña Longobardo LM, Urbanos Garrido R, Zozaya González N. Crisis económica y salud en España. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Informes, estudios e investigación, 2018. NIPO: 731-18-034-3.
(5) Paper Carreras et al. Ageing and healthcare expenditures: Exploring the role of individual health status.
Carreras M, Ibern P, Inoriza JM. Health Econ. 2018 May;27(5):865-876.
(6) Appleby J. Spending on health and social care over the next 50 years. The King’s Fund.
(7) Oliva J, Peiró S, Puig-Junoy J. Horizontes de cambio en el Sistema Nacional de Salud: agenda para una reforma sanitaria ordenada. Economistas, 2013: 136 6-14.
(8) De Meijer, C.; Wouterse, B.; Polder, J.; Koopmanschap. M. (2013): "The effect of population aging on health expenditure growth: a critical review". European Journal of Ageing, vol. 10, nº 4, pp. 353-361. Oliva J, Peña-Longobardo LM, Rodríguez B. Envejecimiento, enfermedad y cuidados a las personas mayores: una perspectiva económica. En Tratado de Medicina Geriátrica (en prensa)

Palabras clave: Envejecimiento, Esperanza de vida, Servicios sanitarios, Sostenibilidad.

Keywords: Ageing, Life expectancy, Health services, Sustainability.

Resumen

En apenas un siglo hemos más que duplicado nuestra esperanza de vida, lo cual es un hito como especie. La esperanza de vida a los 65 años no ha dejado de crecer en las últimas décadas. Partiendo de la toma de conciencia de este éxito, surgen dudas sobre si nuestro Estado del Bienestar será sostenible y ciertos servicios públicos que ahora consideramos básicos podrán seguir siendo prestados en las mismas, o mejoradas, condiciones de universalidad, calidad y equidad en el acceso. Uno de los más relevantes son los servicios sanitarios.

Abstract

We have more than doubled our life expectancy in just a century, which is a landmark as a species. Life expectancy at 65 years old has risen constantly in recent decades. Awareness of this success has led to doubts about the sustainability of our welfare state, and whether some of the public services that we today consider basic can continue to be provided under the same or improved conditions of universal and equal access and high quality. Our health services are one of the most important of these.

 

 

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