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REVISTA98

ENSXXI Nº 98
JULIO - AGOSTO 2021

Por: LUCIANA MIGUEL ALHAMBRA
Médico Forense, especialista en Geriatría
Senior Clinical Fellow en Salford Royal NHS Foundation Trust, Manchester


CONGRESO NOTARIAL

Conocer la realidad epidemiológica del COVID en España, y en especial los datos relativos a la población mayor de 65 años, ha sido desde el principio de la epidemia enormemente difícil. Sin entrar a valorar las causas, es posible hacerse una idea de la severidad de la epidemia en la población anciana a la luz de algunos de los datos publicados en las distintas fuentes oficiales.

Según el Sistema de Monitorización de la Mortalidad Diaria (MoMo) (1), el exceso de mortalidad por todas las causas a nivel nacional, del 13 de marzo al 22 de mayo, fue del 58%, concentrándose dicho exceso de mortalidad en la población mayor de 65 años (TABLA I).

Tabla I - Defunciones observadas, estimadas y exceso de defunciones por todas las causas del 13 de marzo al 22 de mayo de 2020

 LUCIANA MIGUEL TABLA 1


Tomado de "Informe de vigilancia de los excesos de mortalidad por todas las causas. MoMo. Situación a 19 de julio de 2020".

Aunque este incremento de mortalidad no puede atribuirse de forma directa en exclusiva al coronavirus, sí parece que su letalidad en mayores de 70 años es significativamente más alta que en el resto de la población. Así, en el último documento científico-técnico publicado por el Ministerio de Sanidad al momento de escribir este artículo (2) la letalidad estimada en mayores de 70 años es de 4% frente al 0.8% de letalidad estimada total.
Según un informe publicado por Médicos Sin Fronteras (3) el pasado agosto, entre 27000 y 33000 personas fallecieron en el medio residencial desde el inicio de la epidemia, aunque resulta imposible distinguir entre quienes murieron por causa directa del COVID-19 o por otras patologías que no fueron referidas a atención primaria u hospitales.
A la vista de lo anterior parece razonable preguntarse si nuestros ancianos han fallecido solo porque el virus provoca un cuadro muy grave en población vulnerable, o más bien porque han concurrido otra serie de condicionantes dependientes de la organización de nuestro sistema asistencial, que han fallado o no eran los adecuados, y que, en consecuencia, son susceptibles de ser mejorados. La respuesta a esta cuestión no está libre de controversias.

“Entre 27000 y 33000 personas fallecieron en el medio residencial desde el inicio de la epidemia, aunque resulta imposible distinguir entre quienes murieron por causa directa del COVID-19 o por otras patologías que no fueron referidas a atención primaria u hospitales”

El 7 de junio de 2020, el Dr. Augusto García Navarro, presidente de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, publica un comunicado sobre la asistencia geriátrica prestada en las residencias de ancianos, equiparando la situación de España a la del resto del mundo, al menos en cuanto a mortalidad. Y ello en base a los datos publicados en el International Long Term Care Policy Network (4) según el cual el porcentaje de fallecimientos por COVID19 en residencias de ancianos sobre el total de fallecidos es muy alto, no solo en España, sino en todo el mundo, oscilando entre el 82% en Canadá y el 30% en España (5).
García Navarro explica la elevada mortalidad en residencias en base a factores dependientes del ambiente sanitario (falta de personal, falta de equipos de protección individual, falta de test diagnósticos) y factores dependientes del medio (muchos pacientes juntos con numerosa patología previa y altamente dependientes).
García Navarro admite defectos de funcionamiento en el sistema por escasez de recursos, la necesidad de revisar la normativa sobre residencias y la necesidad de mejorar la comunicación con las familias, pero defiende que no se ha denegado a los ancianos el acceso a los hospitales. Para ilustrar esta última afirmación ofrece algunos datos de la Comunidad de Madrid entre los que destacan que 10.300 residentes fueron traslados a hospitales de la Comunidad desde el 1 de marzo al 5 de junio (media de 106 traslados/día), o que de los 2.226 pacientes ingresados en La Paz entre el 25 de febrero y el 19 de abril, el 32% (709 personas) provenían de una residencia de mayores.
En contraste con este comunicado, en fechas muy próximas a la publicación del mismo, puede leerse en la revista de la misma Sociedad Española de Geriatría un editorial (6) en el que los autores hacen una llamada de atención sobre la necesidad de establecer protocolos de derivación e ingreso de los ancianos en el hospital o en UCI. En dicho editorial se insiste en la importancia de evitar la consideración de la edad cronológica frente a la biológica como criterio para negar el ingreso o la derivación y se afirma que durante la epidemia "la inercia caduca de la edad cronológica se impuso al conocimiento" pese a los avances científicos y el soporte de la geriatría.
Como puede verse, mientras que para unos no ha habido limitación del acceso de los ancianos a los hospitales, para otros la edad ha jugado un papel relevante en los criterios de derivación e ingreso. La diferencia de opiniones sobre la atención a los ancianos en el ámbito residencial y hospitalario durante la epidemia impregna a todas las partes implicadas y a los más diversos ámbitos: asociaciones de pacientes, residencias, geriatras, personal auxiliar y de enfermería, familias y medios de comunicación. Algunos se muestran satisfechos por el trato recibido por sus familiares mayores y otros enormemente decepcionados por la falta de atención y abandono en el que se han visto sus parientes queridos.

“Mientras que para unos no ha habido limitación del acceso de los ancianos a los hospitales, para otros la edad ha jugado un papel relevante en los criterios de derivación e ingreso”

La percepción sobre la atención recibida parece tener que ver con datos objetivos más o menos mensurables (elevada mortalidad, fallecimientos en soledad, desbordamiento de los servicios funerarios, "secuestro de personal sanitario de las residencias") (7) pero también con la creencia subjetiva que cada uno tiene sobre dónde es el lugar idóneo para tratar a un anciano enfermo - que, dicho sea, no siempre es el hospital-, o de lo que es una residencia de ancianos y los cuidados que allí se pueden dar. También ha podido jugar un papel importante en la percepción de una o buena mala actuación sanitaria el grado de información e implicación del paciente y su familia en la toma de decisiones respecto a la salud y cuidados.
Todo indica que podíamos haberlo hecho mejor con los ancianos, ¿quizá potenciando la hospitalización domiciliaria?, ¿estableciendo criterios consensuados de derivación al hospital?, ¿incrementando en las residencias las medidas de protección frente al virus?, ¿reforzando el seguimiento médico de las enfermedades crónicas?, ¿evitando el aislamiento social de los residentes?, ¿mejorando la coordinación socio-sanitaria?, ¿todo lo anterior?
Como refería el Dr. García Navarro, en la gestión de la epidemia y en la elevada mortalidad en el medio residencial han podido influir numerosos factores: número elevado de pacientes frágiles y con varias enfermedades (multimorbilidad), el estrecho contacto entre residentes y personal, la falta de medios, etc. Pero lo cierto es que salvo en lo que se refiere a los factores relacionados con los pacientes (8), los elementos que tenemos para analizarlo se basan en datos interpretables o directamente subjetivos. Ello hace imposible identificar con exactitud dónde ha estado el fallo ni, por tanto, formular medidas y soluciones para evitar encontrarnos nuevamente en la misma situación. Y, sin embargo, urge. Porque la segunda ola de la epidemia está aquí y porque el virus no parece tener intención de dejarnos en muchos meses.
En la elaboración de dichas medidas habrá que tener en cuenta una serie de elementos:
a) Debería definirse de forma clara y completa cuál es la asistencia que queremos garantizar a los ancianos, que no es otra cosa que una atención geriátrica de calidad. Ello implica que cada anciano reciba los cuidados que necesita, administrados por el personal adecuado y en el nivel asistencial más apropiado.
La atención geriátrica idónea debería contemplar la protección de los residentes, el diseño de planes de actuación cuando las medidas de protección fracasen y la implicación tanto del paciente como de la familia en la toma de decisiones.
A su vez la protección de los residentes debe entenderse en un sentido amplio. Es decir, proteger es mucho más que impedir que se contagien de sars-CoV-2. Supone también el adecuado manejo de los síndromes geriátricos (prevención de caídas, delirium, úlceras cutáneas, etc.), el seguimiento de sus patologías crónicas para evitar agudizaciones, la prevención del deterioro funcional y cognitivo, el trato humano y el respeto a su dignidad, etc.
La población anciana se encuentra en la última etapa de su vida. Centrarse en exclusiva en la prevención de contagios COVID puede ser eficaz en cuanto a la expansión del virus, pero puede causar para paciente y familia daños colaterales irreparables que hay que intentar evitar a toda costa, tanto en términos de pérdida de función (capacidad de deambulación, por ejemplo) como de pérdida de dignidad (podría pasar sus últimos días sometido a soledad y deprivación afectiva por el aislamiento).
b) Es de vital importancia homogenizar los cuidados que garanticen, de forma ágil y en condiciones de equidad, la adecuada atención geriátrica de la que se habla en el punto anterior. Con carácter previo a la epidemia ya se estaban haciendo esfuerzos por establecer guías de buena práctica en el cuidado de los ancianos (sirvan de ejemplo el manual de la SEGG (9) o los protocolos asistenciales de la Comunidad Autónoma de Madrid (10) o Bizkaia (11) o los protocolos del IMSERSO) (12). En los últimos meses, y para proteger a esta población vulnerable frente al SARS-CoV-2, se han publicado distintas recomendaciones, normas y protocolos a nivel internacional (como las recomendaciones de la OMS) (13), estatal (Guía de prevención y control frente el Covid-19 en residencias de mayores (14) o la orden SND/275/2020, de 23 de marzo) (15) y de las Comunidades Autónomas (16). Ahora más que nunca hay disponibles muchos protocolos. En distintas fuentes y soportes. Sobre casi cualquier cosa. De hecho, hay tantos protocolos que puede llegar a resultar un reto insalvable identificar cuáles son los apropiados en cada circunstancia o, si uno en concreto está o no aún en vigor. Así las cosas, sin dudar de la buena intención, no puede decirse que el esfuerzo realizado en la elaboración de guías, recomendaciones y protocolos sea tan útil como debería. Un solo protocolo de actuación, basado en la evidencia, completo, fácil de localizar, siempre actualizado y respaldado por la Administración sanitaria es una herramienta indispensable para garantizar y agilizar esa buena atención geriátrica, que trasciende el manejo del COVID-19, y que queremos para nuestros mayores.
c) Establecer un marco normativo sensato y realista en el que sea posible seleccionar el mejor lugar en el que procurar una atención geriátrica adecuada. Es cierto que la Ley 39/2006 de promoción de la autonomía personal y atención a personas en situación de dependencia (LAPAD) otorga un enfoque biopsicosocial al cuidado de los ancianos que viven en residencias, pero interesa recordar que las residencias de ancianos no son centros hospitalarios sino una alternativa a la permanencia en el domicilio (art. 25 LAPAD) (17). Es con esta premisa con la que las distintas Comunidades Autónomas han regulado las ratios de personal y medios que garanticen la calidad de los cuidados en los centros acreditados.

“Proteger a los ancianos es mucho más que impedir que se contagien de sars-CoV-2. Supone también el adecuado manejo de los síndromes geriátricos, el seguimiento de sus patologías crónicas, la prevención del deterioro funcional y cognitivo, el trato humano y el respeto a su dignidad”

Puede ser discutible si los requisitos que se exigen para optar a la acreditación de las residencias en las distintas Comunidades Autónomas, que son quienes tienen la competencia de establecerlos, son suficientes o no para garantizar la calidad de la asistencia (18). Pero de lo que no cabe duda es de que estos requisitos son significativamente distintos entre sí en función del lugar (19). Así por ejemplo, la ratio de personal es de 0.35 (20) para usuarios asistidos en la Comunidad Autónoma de Madrid mientras que en Andalucía es de 0.5. Ello condiciona no solo que el trato a los ancianos sea de mejor calidad en unas comunidades que en otras, sino también la capacidad de las residencias para responder de forma eficaz en caso de que se den situaciones extraordinarias que requieran reorganización y redistribución de sus recursos. Con un marco normativo tan poco homogéneo, en el que las residencias de ancianos son distintas en función de las Comunidades Autónomas, cualquier medida que se adopte debe ser enormemente flexible, tanto como para poder particularizar su aplicación al centro concreto. O no será factible su cumplimiento en un número importante de casos.
La epidemia de COVID ha supuesto una durísima prueba para las residencias de ancianos que han visto cómo en un brevísimo espacio de tiempo han tenido que adaptar sus instalaciones y su personal. Por imperativo legal (21) han tenido que ser capaces de reorganizar sus espacios para establecer sectores que permitieran la clasificación de los residentes, distribuir su personal restringiendo sus áreas de trabajo (no mezclando personal entre zona COVID/zona no COVID), formalizar nuevas contrataciones (para sustituir las bajas y ampliar la plantilla), organizar planes de formación para el personal, etc. Es verdad que la Administración central y autonómica ha instrumentado formas de apoyo al medio residencial haciendo posible la intervención de los centros y el apoyo a los mismos con medios materiales y humanos (con un significativo aumento de los trámites burocráticos, por cierto). Incluso se ha flexibilizado la contratación de personal (22). Pero del día a la noche, para la opinión pública y probablemente también para las propias Administraciones (central y autonómica), las residencias han pasado de ser centros sociosanitarios a ser centros sanitarios puros donde los ancianos debían ser no solo cuidados y sino también tratados.

“Del día a la noche, para la opinión pública y probablemente también para las propias Administraciones, las residencias han pasado de ser centros sociosanitarios a ser centros sanitarios puros”

En algunos casos los centros han podido sectorizarse y medicalizarse. Otros han solicitado apoyo de los servicios sanitarios, tanto para reforzar los recursos humanos como los materiales. Con toda seguridad se ha hecho un esfuerzo ímprobo para llegar a todo. Sin embargo, está extendida la sensación de que no se han derivado suficientes pacientes al hospital o que el tratamiento administrado en las residencias no ha sido suficientemente intensivo.
Ya adelanté en párrafos anteriores que el hospital no es siempre el medio idóneo para tratar a los ancianos, ya que no está exento de riesgos y con mucha frecuencia aparecen complicaciones, que son específicas de esta población y que están relacionadas con la estancia en el hospital (como el delirium, por ejemplo). No derivar al hospital no tiene por qué significar desatender. Puede incluso significar lo contrario y constituir un elemento de calidad asistencial. Que la atención sanitaria que requiere un paciente deba ofrecerse en el medio hospitalario, en la residencia o en la comunidad obedece a criterios clínicos sin duda, pero no solo. En el caso de los ancianos, más que en ningún otro perfil de paciente, es de vital importancia individualizar el manejo. En la toma de decisiones, en la intensidad de los tratamientos que se administren y en el dónde, los deseos del paciente y de su familia, y la posibilidad de cambiar de opinión, son tan importantes como los criterios clínicos. La transparencia y claridad con que se explique el proceso de enfermedad, el pronóstico y las opciones terapéuticas unido a la implicación continua de paciente y familia en la toma de decisiones garantizaría la aplicación en todo caso de criterios objetivos en el manejo de los pacientes, alimentaría una relación de confianza médico-paciente y alejaría todo tipo de suspicacia.
Sin duda se están haciendo esfuerzos para mejorar la atención a los ancianos que viven en residencias en el contexto del COVID. No obstante se echa de menos una visión integral de los ancianos que facilite el manejo no solo de la epidemia, sino de todas las necesidades sanitarias que presenta este sector de la población. Además de lo anterior, la clave para que las medidas que se implementen sean realistas y, por tanto eficaces, pasa por la participación en su diseño de todas las partes implicadas (desde las Administraciones Públicas a las familias y residentes, pasando por profesionales y empresas del sector), por la coordinación entre ellas y por la suficiente dotación de medios.

(1) Sistema de Monitorización de la Mortalidad Diaria (MoMo)
(2) Último documento científico-técnico publicado por el Ministerio de Sanidad al momento de escribir este artículo
(3) Poco, tarde y mal. El inaceptable desamparo de los mayores en las residencias durante la COVID-19 en España. Médicos Sin Fronteras. Agosto 2020.
(4) https://ltccovid.org/wp-content/uploads/2020/05/Mortality-associated-with-COVID-21-May-7.pdf
(5) Durante toda la pandemia la comparación de datos entre países ha sido muy difícil por la distinta disponibilidad de test diagnósticos y por los distintos criterios a cumplir para su realización. Es por ello que la información que aportan debe considerarse solo orientativa.
(6) F.J. Tarazona-Santabalbina et al. /COVID-19, adulto mayor y edadismo: Errores que nunca han de volver a ocurrir. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2020;55(4):191–192
(7) https://www.elmundo.es/espana/2020/08/21/5f3ffc94fc6c83af4f8b460d.html
(8) Ya hay evidencia científica sobre los factores clínicos que se relacionan con una evolución más grave de la infección por Sars-CoV-2 y explicarían por qué la enfermedad es más grave en el paciente anciano.
(9) Manual de buena práctica en cuidados de las personas mayores 2013 IBSN 978-84-7867-222-6
(10) Protocolos asistenciales en residencias de mayores. Consejería de familia y asuntos sociales. Servicio regional de bienestar social. 2007. Depósito Legal M-16.676-2007
(11) Protocolo de actuación. Residencias de personas mayores. Servicio Foral Residencial. Bizkaiko Foru Aldundia. Diputación Foral de Bizkaia. Gizarte Ekintza Saila. Departamento de Acción Social. ISBN: 978-84-7752-484-X
(12) https://www.imserso.es/imserso_03/centros/proto/index.htm
(13) https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331508/WHO-2019-nCoV-IPC_long_term_care-2020.1-eng.pdf
(14) Guía de prevención y control frente el Covid-19 en residencias de mayores y otros centros de servicios sociales de carácter residencial
(15) Orden SND/275/2020, de 23 de marzo, por la que se establecen medidas complementarias de carácter organizativo, así como de suministro de información en el ámbito de los centros de servicios sociales de carácter residencial en relación con la gestión de la crisis sanitaria ocasionada por el COVID-19
(16) Por ejemplo la de Andalucía
(17) Fernando Jimeno Jiménez. La acreditación de centros destinados a personas mayores en situación de dependencia: un instrumento al servicio del empleo y la calidad asistencial. e-revista internacional de la protección social, isnn 2445-3269. 2017, vol. Ii, nº 2 http://dx.doi.org/10.12795/e-rips.2017.i02.09.
(18) Antes de la pandemia ya se oían voces sobre falta de recursos y condiciones laborales mejorables en estos centros, noticia o aquí
(19) Estos requisitos son significativamente distintos entre sí en función del lugar 
(20) Personal a jornada completa por usuario.
(21) Orden SND/265/2020 de 19 de marzo, de adopción de medidas relativas a las residencias de personas mayores y centros socio-sanitarios, ante la situación de crisis sanitaria ocasionada por el COVID-19, Orden SND/275/2020, de 23 de marzo, por la que se establecen medidas complementarias de carácter organizativo, así como de suministro de información en el ámbito de los centros de servicios sociales de carácter residencial en relación con la gestión de la crisis sanitaria ocasionada por el COVID-19,Orden SND/322/2020, de 3 de abril, por la que se modifican la Orden SND/275/2020 de 23 de marzo y la Orden SND/295/2020 de 26 de marzo, y se establecen nuevas medidas para atender las necesidades urgentes de carácter social o sanitario en el ámbito de la situación de la crisis sanitaria ocasionada por el COVID-19.
(22) Resolución de 23 de marzo de 2020, de la Secretaría de Estado de Derechos Sociales, por la que se publica el Acuerdo del Consejo Territorial de Servicios Sociales y del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia, que modifica parcialmente el Acuerdo de 27 de noviembre de 2008, sobre criterios comunes de acreditación para garantizar la calidad de los centros y servicios del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia.

Palabras clave: COVID, Ancianos, Atención sociosanitaria.

Keywords: COVID, Seniors, Public healthcare.

Resumen

Con motivo de la epidemia de COVID hemos oído muchas noticias y cifras relativas al cuidado de los ancianos. Algunos de los datos muy preocupantes, otros contradictorios, otros ausentes. Siempre difíciles de interpretar. Tanto en círculos privados como en los medios de comunicación ha sido una constante la alusión al protagonismo de nuestros mayores, especialmente en forma de quejas de familias y enfermos sobre la falta de protección, la sensación de abandono y soledad y/o el trato sanitario recibido.
Merece la pena analizar qué grado de fundamento tienen dichas preocupaciones cómo ha sido el cuidado y la atención prestada, de qué manera pueden abordarse nuevas olas de infecciones y si es necesario o no re-pensar el sistema de atención socio-sanitaria del anciano para afrontar, no solo situaciones extremas como la que vivimos, sino el cuidado que, como sociedad, queremos dar a los mayores.

Abstract

The COVID epidemic has thrown up many news stories and figures regarding the care of elderly people. Some of the figures are very disturbing, some are contradictory, and some are conspicuous by their absence. They are all difficult to interpret. Our seniors have been a constant subject of discussion in both private conversation and in the media, especially in the form of complaints from families and patients about the lack of protection, the feeling of neglect and loneliness and/or the healthcare they have received.
It is worth examining how well-founded these concerns about the care and attention they have received are, how future waves of infections can be dealt with, and whether the public healthcare system for elderly people needs to be redesigned not only to cope with extreme situations like the one we are currently experiencing, but also to provide the care that we want to give our seniors as a society.

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